http://16626543.qzone.qq.com Sun, 29 Nov 2009 02:09:54 GMT Qzone zh-cn Copyright (C), 2005-2008, Tencent Tech. Co., Ltd. Sat, 21 Nov 2009 04:24:55 GMT http://16626543.qzone.qq.com/blog/1258777495 www.xys.org)(xys4.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys2.dropin.org)◇◇
　　医患问题出在哪里了？
　　作者：少数派
　　近一段时间，关于北大医学教授死在北大医院的讨论有很多，就我所见，双峰对决的《医疗制度之反思》是比较客观、中肯、有深度的。但简单说一点自己的看法，举证责任倒置之后医疗纠纷越闹越厉害两者并没有直接的关系，这是一个普遍的社会问题，跟目前的矛盾纠纷信访案件处理机制有关。了解情况的朋友看看去年的奥运和今年国庆的安保，各地的信访压力有多大？为什么？这里不单独讨论。从逻辑上说，应该是举证责任倒置之后对患者打官司有力，应该是医疗纠纷通过诉讼增多，医闹应该减少才对。为什么医闹不少反增，这正说明诉讼吸引力不大，为什么不大？我觉得这个举证责任倒置根本就是一个摆设，南京徐宝宝事件，如果没有第三方介入，只有患者家属提起诉讼的话，胜算几何（彭剑律师就“肖氏反射弧手术”受害者诉郑州神源泌尿外科医院虚假宣传纠纷共同诉讼案，举证责任倒置能起多大作用我们拭目以待）？有没有都不会解决医闹问题。有些医生对这个举证责任倒置深恶痛绝，你以为取消了就能减少医闹吗？医生这个阶层的眼界就只有这么高吗？
　　再看白衣咸饭的《是修改完善法律法规，还是修理处理医生护士？》，从白衣咸饭的视角来看的两个事件的认识，我无法理解。总的感觉就是你们（医生之外）这些做法太不咋滴，我们有错也是你们导致的。大体就是这样。很有代表性。下面说说：关于“潜规则”，无论是医院还是央视，我们都感兴趣，因为我们渴望真相。白衣咸饭说的行业潜规则，我是这样揣测的，北大教授两口子及北大医院起初说什么也意料不到出人命，应该起初都认为一个小手术，像在自己家一样住几天就没事了。这是一个一系列的意外最终导致的不可收拾的结局。后来北大医院也慌了，一面掩盖，一面弥补，但都无济于事。
　　至于央视报道的角度，“不抓老虎只打猫”等等，这只能说医疗行业还有更深层次的东西需要曝光，需要摆到桌面上来。央视的问题辩护不了医疗的问题。央视经济频道我看的比较多，你可以揣测对方是北大光华管理学院的经济学教授，所以经济频道“潜规则”，但是，提出“这类节目怎么可能在经济频道内播出呢？”这样的问题，就可笑了。经济是一个范畴很广泛的东西，其实经济频道历来播放的节目很多也是涉及范围很广的，这也不是先例，那个节目之后又同样在经济半小时也报道了南京徐宝宝事件（感觉像是对北大医院的回应的回应）。但无论怎么说这类节目在经济频道播出也很正常。至于白衣咸饭一口认定“央视经济频道与王教授为达到自己的目的”，这样的认识让人不寒而栗，如果在医护人员中有代表性的话，这个群体确实刻不容缓需要清醒一下了。
　　至于白衣咸饭所说的“三生”身份问题，本来规定比较明确，关键是执行的问题，这个从前面网友的讨论来看跟国外差不多，你是不是在符合规定的情况下从事的医疗行为？何来“如果不解决“三生”的身份问题，受到最大影响的，最大的受害者，最终都是患者。”
　　白衣咸饭对南案的态度同样。我还是那句话，别人的问题解释不了你自己的问题。为什么第一次的结论和第二次的结论迥然不同？怕什么？还有什么公信力！谁导致的！别的行业部门暴露出这样的问题也不少，到您们这里就受不了了。就都成“阴谋”了！？
　　“患儿死于什么疾病，到现在为止，并没有一个明确的说法。”这你问谁？问你们的自己人去。“最让医务人员不服气的是对耳鼻喉科的那位女副主任医师和几位护士的处理。”还得问你们自己人。至于“调查组还“使用了国家安全机关的特殊手段，对电脑进行了检查”。”我看到的报道是：“调查组的一名电脑专家用国家保密部门对上网记录进行检查的软件，恢复了被删除的上网记录”，且不说这样的软件本身官方的并不见得比民间的先进，其实这样的软件比比皆是，有没有规定说国家保密部门对上网记录进行检查的软件不准他人合法使用，更何况这不代表国家保密部门更不是国家安全机关的介入，何来“有罪推定”“非法办案？”，没听说调查组还有这些部门的人员组成。
　　虽然口口声声在疾病面前医患双方是出于同一个战线里的战友，其实言下之意敌人应该是律师和记者，但我没有见到你替患者着想多少，庸医杀人无数，即便是做了狱医也会如此，这没有什么可骄傲的。你们已经一部分被患者所抛弃，剩下的不过是生理需求。就是仰着掌握着人的健康和生死才有的优越感，你们并没有给患者平等。是时候该想想问题出在哪里了！
(XYS20091119)
◇◇新语丝(www.xys.org)(xys4.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys2.dropin.org)◇◇ ]]> http://16626543.qzone.qq.com/blog/1258777495#comment 134218240 Sat, 21 Nov 2009 04:24:55 GMT http://16626543.qzone.qq.com/blog/1258777495 http://16626543.qzone.qq.com/blog/1258777461 www.xys.org)(xys4.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys2.dropin.org)◇◇
　　是医改中的事
　　作者：老愚人
　　最近北大第一医院突然热闹起来，因为他们把自己的一位教授割死了，死者的丈夫也是北大的教授，可能不是医学院的。
　　媒体很会找焦点，这个焦点是找对了，很可以引起轰动。现在，很像八十年前，协和医院割错了梁启超的肾，不过，据上海一位医生说，是陈西滢把事情弄错了，割错的说法是由陈西滢所引导。在那场争论中， 鲁迅先生说“我曾告诉过G先生：你要开医院，万不可收留些看来无法挽回的病人，治好了走出，无人知道，死掉了抬出，就哄动一时了，尤其是死掉的如果是‘名流’”
　　判断医院的好坏，不能找轰动效应，不能因是否名人要人而定。当前，医院和医生的服务状况和医疗质量实在不能令人满意，这是有目共睹的事实，不仅一般病人不能满意，就连曾在医院工作过现在离开岗位的人都不满意，这是在上海北京都发生过的事情，老医学教授，曾做过某医院的院长或主任，他们抱怨对医院和医生的不满。对病人要一视同仁，他们不是要特殊，只要作为一个病人对待，但他们反映的问题，更为深刻，能触及到问题的实质。他们有共同的一句话，“这还像个医院吗”
　　人非圣贤，孰能无过。出了错误，医生是讲统计学的，认为小机率问题，是百份之零点几，不算事。但这要在普遍保证质量的前提下，才可以这样认为。
　　现就 “熊卓为死亡事件”说一说：
　　关于指控“无证行医”和“非法行医。
　　所涉及于峥嵘，医院答复据根据卫生部对甘肃省卫生厅的“关于非法行医有关问题的批复”（卫政法发[2007]185号）：“已取得《医师资格证书》，并具备申请执业医师注册条件的医师，非本人原因导致未获得医师执业证书前，在其受聘的医疗预防保健机构和工作时间内的执业活动不属于非法行医。” 于峥嵘医师当时已经取得《医师资格证书》，所以并不是非法行医，并且在此案审理过程中法庭从未得到“非法行医”的判定结论。这在本案的一审判决中已经有了裁定。
　　这一裁定是合理的。
　　因为在“执业医师法”出来之前，一般认为，在国内外高等医学院校毕业，曾经过实习的，就可以做医师，本来医学院毕业就包含了实习，因为实习这一点很重要，所以特别强调一下。在北医一院的于峥嵘是硕士生，自然是以医学院校毕业资格，考取研究生的，参加医疗工作，我认为不值得大惊小怪。
　　按现行制度医学本科五年级学生进入医院实习，就叫实习医师，是学生的五年级是医师的一年级，是个交叉位置，已经进入医师序列。
　　按住院医师制是：实习医师，助理住院医师，住院医师，总住院医师，主治医师 。
　　那位被指为无证行医的，应排列在实习医师之后。
　　至于那个“执业医师证”是经过大约是两天的考试考出来的， 在考前经过众多的复习资料，“考题问答”等，进行准备。这种考试是靠的住的吗？
　　考是可以的，而是要把基准定的准确，要就高不就低，五年的功业，岂是一两场考试可以考出，何况医学是个很复杂的行业，虽在考试中有实践的考试，这更是个复杂的问题，像这个例子的抢救，就是很老资格的内`外科医生一生又能碰到几例。
　　说一句题外话，急救中心提倡，群众性急救，不要说是从电视上学来一点方法的人，就是医生谁又敢在街上抢救一个人呢？
　　“涂改病历”把一度改为二度。“涂改”二字太含糊，上级医师要为实习医师改病历，就是自己写的病历，前面写了，后来又改，这也是难免的。这在文字印刷中，经过三校四校，后来印出还是有错。医院的病历只是不该为掩饰错误而涂改，把原有的字扛掉，写上应有的字，并能看清来陇去脉，这不算错误，但不能涂改。一旦出现问题，检查病历是个很复杂的事，如“一度”改“二度”，一改为二，就不易看出改的痕迹，特别是医师习惯用罗马数字表示，一改为二是很容易的。死者本人是教授，专业不是骨科，但一般的医疗知识还是有的，如果是腰椎一度脱位，她是不会同意手术的。
　　有位外院专家说，肺拴塞可以采取措施预防，恐怕是安慰之词，院方已作了回应。
　　“断了两条肋骨，并伤及心脏和肝脏” 院方的回应是，在紧急抢救的情况下做心脏按压，这是难免的。据说是，这个病人是开胸做了血栓取出的，在这样一种状态下，做胸外心脏按压是很狼狈的，不知为什么不做开胸挤压？
　　医疗工作是一项很复杂的事，媒体报导和法律制裁，都过分的简单化，如说“一个小小的骨科手术，竟死了人” 无论是侵入性和非侵入性，任何医疗措施都会死人。
　　环境过分的紧迫，不利于医学界深入的总结经验，希望媒体和社会都能给以宽松的环境，也希望医学界能有足够的勇气，认真地检查事件，得出真正原因，总结经验，接受教训，以得到医疗水平总体的提高。
(XYS20091117)
◇◇新语丝(www.xys.org)(xys4.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys2.dropin.org)◇◇ ]]> http://16626543.qzone.qq.com/blog/1258777461#comment 134218240 Sat, 21 Nov 2009 04:24:21 GMT http://16626543.qzone.qq.com/blog/1258777461 http://16626543.qzone.qq.com/blog/1258777437 www.xys.org)(xys4.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys2.dropin.org)◇◇
　　医疗制度之反思
　　作者：双峰对决
　　刚刚出了个“北大医院事件”，不到一周的时间南京又出了个“徐宝宝”事件，令举国震惊的同时，也让许多老百姓对医院、医生的不信任感进一步加重。加之近来我所在的医院也频频出现医疗纠纷，第三季度较第二季度增加了90%，令我从医近十年的人深感沉重。其中的问题之多，涉及面之广，内容之复杂，真不是一时半时能够说清楚。更令人遗憾的是这十年是中国社会剧烈变化动荡的十年，医疗行业及其制度也在阵痛中前行，但令人遗憾的是我们缺乏反映这些变化的作品和文章，连“实话实说”这种节目现在也难以维持下去，而我们这些小民也就只能在新语丝这样还敢于说真话的网站写点东西了。
　　现在的这个社会对于很多事情看法都很极端，如对于医疗纠纷，广大非医务工作者的网民一边倒的抨击医生和医院，而在丁香园专业网站上却是广大医护不停地发泄自己的愤怒和对这个社会的埋怨，偶尔有些理性的声音也被淹没了。我近来也在思考为什么我们的设备越来越先进，大楼越盖越好，医护的学历越来越高，一个又一个医疗制度医疗法规越来越完善，但我们的医疗纠纷却并没有减少。难道都是医闹惹的祸，是举证倒置逼着你开那么多检查单和化验单？难道所谓的三级医生制度就一定能保证少出事不出事吗？难道控制药品价格真是医改的重点吗？难道一个又一个制度就真能保护患者的利益吗？难道医德能靠口号提高吗？难道将发达国家的医疗模式搬过来能拯救中国的医疗制度吗？
　　很显然医疗制度有很多问题，这里既存在制度本身的问题，也和广大医护人员能否在这个制度中获得保障及利益有关，可以想象作为医改的主力军，如果不能充分调动医护的积极性这样的改革是无法取得成功的。那么我们的制度如何产生又如何演变，产生什么样的效果，以后会怎么演变？我想从自已的经历和视角谈谈个人一些不成熟的看法，希望同行们能够也能理性地思考一下。
　　（一）举证倒置
　　2002年的九月份，最高法院的一个条例可以看作是这十年来对医疗行业影响最大的一件事，而近来听说这一条例有可能废止。说实话这一条例对于医疗行业的影响可谓是毁誉参半，我们医护人员基本上99%都是抨击这一制度的，但是我们应该知道一个基本的道理，就是存在即合理。一个制度一条法规的产生都是有着深刻的历史背景的，因为我正好经历过这段时间，所以有一些亲身感受。多年来我国医疗教育水平很低，医护人员素质参差不齐，医疗制度不健全，导致以前的医疗事故频发，而病患的权益长期得不到有效保障，而且在经济大潮的冲击下医护人员的责任心和行为规范也产生了很大偏差。在当时出现不少医疗事故，只不过由于法律的缺失以及医疗行为的复杂性，使得患者争取权益相当困难，也使得医患纠纷在那几年迅速增加，医患关系迅速恶化。记得当年听说湖南中医学院附属医院的一位血液科教授被杀，我起初也气愤无比，可是中央台采访医院时看到所谓的骨髓移植的设备和仪器以及治疗方法，我明白了这世上没有无缘无故的爱也没有无缘无故的恨。而我当时工作的医院也出现过多次违反医疗常规发生的医疗事故，只不过许多家属只是埋怨几句，并未出现现在的医闹。
　　出台举证倒置也是当时的无奈之举，因为我们医学教育的落后以及医疗制度的不完善，还有医疗法规的不健全以及医疗鉴定欠公正才导致这一法规的诞生。这一法规的初衷可能是促使医护人员不断学习新知识提高技术水平，不断培养从医的良好习惯；促使医院以及卫生行政部门完善各项章程和制度，规范医务工作者的行为。应该说从某种角度看的确有其积极的一面，从这五六年来医疗制度的建设，医务工作者更加重视医疗规范、重视指南的指导，的确在很大程度上将以往不合理的现象尽量减少，以及医疗事故发生率减少了。另一方面医护人员的证据意识加强，某种程度也提高自身诊疗的规范化。
　　当然这一制度并不完善，在实施之初它就不仅令医务人员怨声载道增加许多工作量，也使得病患埋怨医疗费用的增加以及，医患矛盾反而越来越深。问题出在哪里呢？要回答它很困难，我想问题根源在于医疗行业是一个高风险高智力的行业，这一行业充满了许多不确定性和可能性，它对其中的从业人员要求是极其高的。一方面我国的医学教育滞后发达国家以及许多发展中国家多年，国家对医疗卫生领域多年来投资不足，导致许多医务人员知识更新慢，缺少终身教育和培训，再加上医学人文方面重视程度不够，医疗行为的随意性很大。另一方面这条法规在法院执行过程中缺乏对医疗行为过程复杂性的分析，而只是强调证据，结果必然产生医生的过度保护性医疗行为。结果没必要的化验做了，能开的手术不开了，可以不急于治疗的病用药了，医疗费用上涨了，医疗水平却没有真正上去。
　　举几个简单的例子，现在很多医生基本功越来越不重视，导致很多疾病误诊和漏诊，但医疗过程中该做的检查他都做了，要是举证倒置的话，病患是根本告不倒医方的。例一，病人是心功能不全，胸部CT表现出肺水肿的影像，但由于医生没有真正去听过患者心脏杂音，没有将病情用一元论分析解释，只是认为肺部感染，导致用大扶康+万古霉素+泰能这种广覆盖的抗生素治疗下病情无一点改善，结果转院后被一个小医生简单查体就发现问题所在，用很便宜的药物就解决问题了，请问举证倒置有什么用？
　　例二，一个病患三年来反复双下肢水肿，多浆膜腔积液（双侧胸水+腹水）、肝硬化肿大、顽固性房颤，在某省会多家三甲医院诊断为限制性心肌病，据说心超做了好多次，也进行过介入消融除房颤，但效果不理想，从来没有人怀疑过诊断问题。后来也是一个小医生从体检发现问题进行CT检查中发现是缩窄性心包炎，从而挽救病人的性命，请问举证倒置有什么用？
　　例三，一个病患因胸痛到某家三甲医院连续看了三个专家，结果心电图检查、胸片、抽血化验均做到位了，也给病人用了治疗心绞痛的药、抗菌素，症状没有缓解，此后患者因疼痛改去另一家医院就诊被某护士发现是带状疱疹，而前面三个专家据说没有一人看过患者皮肤进行过认真体检。但检查化验都做了，请问举证倒置有什么用？
　　从反方面讲，医护人员保护性医疗行为，企图用很多证据来证明自己在医疗过程中没有犯错的想法也是错误的。其实实验室检查及相关的辅助检查只能作为参考，更重要的还是对病情细致的观察以及与患者和家属的良好沟通。例如病毒性心肌炎是一个临床表现多样，预后相差很大的疾病，而实验室检查只能提供辅助判断，对预后判断的能力有限。我就听说过多个与之有关的医疗事故，例一是一个中年女性，表现恶心、胸闷，到急诊科进行心电图示ST段轻度改变，心肌酶轻度增高，经过对症治疗后，患者自觉有所改善后让其离院，结果在家中患者突然猝死。这时候家属对医生没有认真看实验室报告提出意见，结果该医生被扣一万元。例二是一个高中生，因与人争吵时突发晕厥入急诊科，入院后神志恢复，心电监护也都正常，首诊医生仍不放心让其继续住院观察，但两天后病情出现心电图异常及病人莫名的难受，当天值班医生没有及时注意，结果也是猝死。结果首诊医生由于与家属沟通较好，没有处理，而值班医生对于病情观察不仔细受到处罚。
　　另外我们大量的保护性医疗行为由于医生的粗疏以及缺乏敬业精神，导致很多有价值的结果没有得到及时有效的反馈，很多医疗事故也没有及时预防。例如某院心内科一病人在住院期间化验血肿瘤指标中血癌胚抗原和甲胎蛋白增高明显，但心内科医生没有看到或者没有重视，住院期间没有会诊，出院医嘱没有交待复查，此后三个月后患者在另一家医院诊断为晚期肝癌，结果被告后败诉。而很多医疗组的上级医生给很多病人都开出大量化验单，但化验单却很少去认真分析，以及去告知；还有的医生竟然在出院前的同一天时间内给病人做胸片和肺部CT检查，这些不是一个举证倒置能够解决的问题，因为很少有病人会为此告医生。
　　应该承认在专业知识领域，医生是绝对的权威和强势，而法律是维护社会公平的一种工具，它必然要对医疗行为及医生进行某种制约，但这种制约只是在很严重的情况下才有可能采取，也就是说它是一个底线，而医德则是一个高标准，是一个在当代有些模糊有些难以界限的定义。而我们大量的医疗行为则是在这两条线中行走不定的东西，因此法律只能解决一部分事情，可以说很小很少的一部分。而且它也不能对于医疗不当行为起到根本制约作用。相反如果法律应用不当，则可能伤害医疗技术的进步和医学发展，例如某些急重症患者的抢救和高难度的手术开展，必然会有少部分患者出现意外或者不幸，有些是教科书并没有认可的东西，属于探索性的东西，如果法官也以举证倒置的话，医生和医院肯定要改诉，那么我们最好永远不要进行新的探索了，冲在最前面的人死的最快，那么这是患者的福音吗？这是中国医疗界的福音吗？
　　而举证倒置实施多年来，中国的医闹反而越来越多，在整体国民科学素质低下的情况下，很多患者出现一些意外究竟是病情本身的变化还是医疗行为的意外，患者及家属并没有分析判断的能力，再之对于医疗鉴定系统的不信任感，导致极端行为的增加，这些对于我们和谐社会具有很大杀伤力。很多病患家属只知道说刚才还好好的，怎么现在病情突然恶化，而里面的门道，具体责任人并不是很清楚。而作为医疗界的同行很多时候出于保护同行的心态，有时候也是想挽救某些同志，也存在尽可能将责任减少。其实我们自身成长过程中也犯过错，如果说这个社会没有一丝宽容之心那么医生是很难成长的。对于一些不良行为，有良心的医生也是很痛心的，但是所谓“身在江湖，身不由已”，你也只好睁只眼闭只眼。因此举证倒置不是灵丹妙药，我们还应该从其他方面完善医疗体制改革，促进派整体医疗界水平的提高。
(XYS20091117)
◇◇新语丝(www.xys.org)(xys4.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys2.dropin.org)◇◇ ]]> http://16626543.qzone.qq.com/blog/1258777437#comment 134218240 Sat, 21 Nov 2009 04:23:57 GMT http://16626543.qzone.qq.com/blog/1258777437 http://16626543.qzone.qq.com/blog/1258777401 www.xys.org)(xys4.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys2.dropin.org)◇◇
　　是修改完善法律法规，还是修理处理医生护士？
　　作者：白衣咸饭
　　正当全国人大常委会准备修改医疗纠纷中“举证责任倒置”的司法解释时，媒体突爆并恶炒北京、南京两起医疗纠纷案。一是北大一院的自家教授被“潜规则”致死案，二是南京儿童医院的眼科医师渎职导致患儿死亡案。一北一南，遥相呼应。北案尚处于争议之中；南案似乎已经尘埃落定，媒体网络一片叫好。在这两起医疗纠纷案中，医疗界再次被媒体、网络推到了风口浪尖。
　　北大一院无疑是十分郁闷的。我没有看央视的节目，但看了网络上央视节目的文字报道后，给我的第一印象就是：北大的潜规则把自己的教授给治死了，而且治疗的主要人员就是几个非法行医的医学生！读得懂中国文字的人，我想这没有什么可争辩的吧？
　　医疗行业有没有“潜规则”？当然有，不仅中国有，欧美也不例外。对于医院内部职工的疾病尤其是重大疾病和手术，行业内的潜规则就是：相关科室都得重视，至少面子上要过得去。以北大案为例，自家教授入院后，我想主刀医师至少也得是该院相关科室的老大老二（小医院还得请外院专家会诊或手术），无论什么情况下也轮不到主治医师及以下资格的人上台主刀。一助至少也得是个主治，住院医师最多做到二助甚至上台的机会都没有，能进入手术室搬个凳子站到手术医生后面看看就很给面子了。看央视的报道，觉得有点天方夜谈的感觉。后来看了丁香园上一些当事人的陈述后，觉得后者的说法更符合医疗行业内的潜规则。主刀果然是骨科主任，教授。先不论这位主任的水平到底如何，但在面子上北大一院应该算没有违反行业内对自家人看病的“潜规则”。患者家人的心情可以理解，但是央视经济频道播出这个节目，是不是有点跟医疗行业的“潜规则”一样，有点帮自己人的味道？大家别忘了，对方是北大光华管理学院的经济学教授。如果不是央视有类似医学界的“潜规则”，这类节目怎么可能在经济频道内播出呢？在法制节目、焦点访谈类栏目播出不是更合适吗？
　　新语丝与其它媒体不同，不仅容纳了不同的声音，更有国外同行们提供的宝贵经验。观点就在这里摆着，我不想多说什么。但我真希望有骨科同行站出来解释一下，这个手术到底有没有指征？以我的经验判断，如果有手术指征的话，这起纠纷定性为医疗事故的可能性不是很大；如果没有手术指征，那么这起纠纷的焦点应该是就指征问题产生争议，几个在读研究生不应该成为法律和纠纷纠缠的焦点。在医疗活动过程中，按照医疗界的惯例，出了任何医疗事故，都是最高责任人或当事人负责，与下级医生无关。在我刚参加工作的时候，科里的老主任退休后，因为闲得无聊（老人一生未婚），就到手术室看晚辈们做手术。有次下级医生把输尿管弄断了。那时候医疗纠纷没有这么多，但出了问题还是要追究的。当时这种问题算医疗差错（大），追究责任的时候，算到了退休老奶奶的头上。老奶奶说“我退休了，没上手术台”，但是下面的医生集体反对说，“规则是您老人家定的。如果您觉得他（主刀医师）不合适，为什么不自己做（手术）？退一步说，如果您把他教好了，也不会有这种事。所以无论如何还是得算在您老人家身上。不能因为您老人家退休了，就坏了规矩”。老奶奶哭笑不得，最后当然算在老奶奶身上。据我所知，这个传统曾经保持到新的《医疗事故处理条例》出台，才在很多医院慢慢消失。传统规则虽然有点不近人情，但是有两点好处：一是保护了下级医生（当然包括医学生、进修医生和研究生），二是逼迫上级医生切切实实负起责任来。否则，“在上级医生的指导下开展临床工作”就会流于形式，成为一句空话、套话。现在很多大医院愿意放手的高年资医生越来越少，大医院的医疗纠纷越来越离谱，可能与医疗事故处理条例的责任到人的处理有关。毕竟谁也不愿意承担更大的风险。长期发展下去，就是医疗质量的直线下降。新的医疗事故处理条例已经颁布了7年多。一个好的医生的培养，一般需要10－15年。住院医师在大医院一般是没有机会操刀练习的，等到晋升主治后，可以有机会了，却等来了“医疗事故处理条例”。上级医生不教你，你有再硬的背景也没用。现在很多副主任医师的水平，在很多医疗机构，大约相当于十多年前的主治医师水平。7年前颁布的医疗事故处理条例的副作用，现在开始显现。顺便恭祝一下全国接手医疗官司的律师们：你们进入了收获期。
　　废话少说。医疗界很郁闷的就是央视经济频道这次“不抓老虎只打猫”的做法，令业界所有人反感。医学实习生、研究生和进修生（俗称“三生”）的执业问题，在《执业医师法》颁布时，似乎没有得到充分的考虑。因此产生了很多的医疗纠纷。现在全国的医生们都在观望，希望这次北大一院能带个头，状告央视；或者医疗界的人大代表、政协委员们联合起来，完善《执业医师法》中对“三生”注册问题的规定。“三生”问题在所有的附属医院、教学医院都不同程度的存在，这是一个客观事实。只有北大一院这种“牛”医院带头，才可以解决这个问题，其它医院档次太低，说了不算。否则，“三生”问题会更加严重。央视经济频道说他们是非法行医，但北大一院搬出卫生部、教育部的文件来对应。根据我对《立法法》的理解，文件、条例根本就不是《法》的对手。类似北大的事件其实早在几年前就在贵州遵义出现过，只是遵义医学院附属医院名气不够大，没引人瞩目罢了。这个问题也到了该讨论的时候了。国人到欧美进修，有些国家还给我们的进修生一个临时执业资格或有条件的执业资格，国内为什么就不容许曾经执业过的研究生（如当过几年临床医生再考上的研究生）、进修生（已经在其它医院或异地有执业资格并注册过）申请一个临时执业资格呢？以我转换单位停止执业再申请新的执业周期看，一般办理下来最快也要2个月。有些短期进修生进修时间本身才三个月，这个周期对他们而言肯定是不现实的。
　　央视经济频道与王教授为达到自己的目的，“清君侧”，把矛头对准几个研究生，很令人反感。这件事对医学界的负面影响，即使法院判决医院胜诉，也无法挽回。但无论怎么判决，如果不解决“三生”的身份问题，受到最大影响的，最大的受害者，最终都是患者。当然包括我们这些医生和我们的家人、亲友。
　　再说南案，似乎尘埃落定，没有异议。但是我要大声说“不”。南京市卫生局这次是典型的非法断案。第一，患儿死于什么疾病，到现在为止，并没有一个明确的说法。所有报道中，都没有提及当事人毛某的年龄和职称。但我估计毛某应该是主治或主治以下医生，经验很不足。2岁以下儿童的高热、腹泻、抽搐、精神萎靡不振等症状，都是病情十分凶险的表现，病情转归以小时计。我们私下讨论，这个患儿很可能死于颅内感染或败血症。但白班医生没有把患儿直接收往重症监护室，就是个明显的错误。可是在处理当事人的过程中，谁也没有提及此事。
　　最让医务人员不服气的是对耳鼻喉科的那位女副主任医师和几位护士的处理。就因为患儿家属在她面前下过跪，她就应该受到处分吗？她做了她应该做的所有事情。第一，她不是眼科医生，她没有权力参与抢救，除非眼科同行请求她会诊或参与抢救。根据《执业医师法》的明文规定，她参与了抢救，就是“非法行医”。她能够做的，就是帮忙叫其它科室相关人员参加抢救。她也这样做了，最后把她也一起处理了。叫医务人员们怎么服气？第二，对那几位值班护士的处理也很值得商榷。有位夜班护士因为没有每15－30分钟巡视病人，受到了处理。一级护理这样规定并不错，但是，如果每个护士真正这样做了，我看谁也受不了。巡视病人是要拿手电筒查看病人的。如果夜班护士每15分钟到病房看望一次病人，还不把所有住院病人都折磨死？大约有三分之一的患者在医院住院时会失眠，如果护士动不动就到病房走一下，谁受得了？在临床实践过程中，真正要做到这一点，除非医生有特别的医嘱（口头或书面），否则，据我所知，医疗界的常规不这么做（术后、危重急特、重症监护室和特护例外）。在患儿病情十分凶险的情况下，在目前很多细菌耐药的情况下，处理几位把药物“推迟”注入患儿体内的护士，就可以挽救这个患儿的生命么？我看未必。第三，在所谓的第三方调查过程中，在当事人毛某已经承认玩过游戏的情况下，调查组还“使用了国家安全机关的特殊手段，对电脑进行了检查”。使用安全机关的特殊手段的前提是什么？在国家明文废止“有罪推定”的情况下，使用这种手段不是非法办案是什么？至少在刑法意义上是程序违法。程序违法的后果如何，法官对程序违法所获得的证据该如何采纳，希望有司法界的朋友们告诉我，而不是教训我。大家都要跟美国接轨，辛普生案为什么检察官败了？这不是“潜意识”里把医患关系定位为“敌我关系”是什么？
　　窃以为，南京市卫生局如此迅速快捷的处理儿童医院事件，完全是为了推卸自己的责任。按照医疗事故处理条例，这次南京市卫生局处理毛某，参照的可能是执业医师法第37条，或者医疗事故处理条例第55条中第2款“情节严重的，吊销其执业证书。”但是别忘了，第55条第1款对情节严重的医疗机构，应该“责令限期停业整顿直至由原发证部门吊销执业许可证。”南京儿童医院这次发生了这么大的医疗纠纷，事情涉及这么多人，而且事后还存在调查马虎等情节，可以算得上“情节严重”之后还要“罪加一等”。既然处理医生时适用的是“情节严重”之条款，但对医疗机构为什么不动用这一条款进行相应的处理？这条款是摆在条例里做样子的么？我真的希望动用一下该条款，让全国所有的医疗机构、法律界人士好好的再反省一下，哪些是医务人员的责任，哪些是医疗机构的责任，哪些是法律法规与实际情况不相符的条款。不过，我想就是借给南京市卫生局十个胆，他们也不敢吊销南京市儿童医院的执业许可。一旦吊销，他们自己的饭碗也不保，这大概就是他们快刀斩乱麻的原因所在。
　　南案留给法律界的最大思考就是，没有举证责任倒置，事情的真相还是还原了。至于第三方调查组使用了安全机关的特殊手段，有哪位媒体和法律界的朋友站出来喊句“不”吗？没有。因为现在对付的是没有话语权的白衣们。当这些手段哪一天用来对付媒体从业人员和律师界的朋友们的时候，估计大家也丧失了对媒体和法律的操控，甚至比白衣们更早地呆在号子里了。历史总是以嘲弄人的方式不断地重演着。医患纠纷绝大多数属于民事纠纷，错了赔钱走人。而律师、记者们一旦输了官司，很多就直接进入到刑事诉讼的行列里了。白衣们即使进入号子内，多数还是做医生（狱医），而其他人员在内面却什么都不是，跟贩毒、抢劫、强奸犯关在一起。在疾病面前，医患双方是处于同一个战线里的战友；在法律面前，我们是不是也应该争取人人平等？
(XYS20091117)
◇◇新语丝(www.xys.org)(xys4.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys2.dropin.org)◇◇ ]]> http://16626543.qzone.qq.com/blog/1258777401#comment 134218240 Sat, 21 Nov 2009 04:23:21 GMT http://16626543.qzone.qq.com/blog/1258777401 http://16626543.qzone.qq.com/blog/1258777336 www.xys.org)(xys4.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys2.dropin.org)◇◇
　　“吃馒头”教育是中国现实教育的生动写照
　　作者：张能立
　　笔者过了不惑之年后，豁然回首自己所受的教育，再观察现在从幼儿园、小学、中学直到大学，学生所受的教育可以用一句“吃馒头”来高度概括之。对于教育而言，可以初步分为“吃馒头”教育和“做馒头”教育。所谓的“吃馒头”教育就是教会学生吃别人做好的“馒头”，也就是教会学生学习和掌握已经存在的知识而“不逾矩”；所谓的“做馒头”教育，就是在“吃馒头”的基础上，教会学生做好“馒头”给别人吃，也就是利用学到的知识来产生新知识，以供其他人学习。如果进一步扩展，更好的教育不仅仅是教会学生做“馒头”，还要教会学生做“蛋糕”等“点心”，还要鼓励学生做出他们梦想中存在，而现实不存在的“点心”。所谓的先进教育就是不仅仅教会学生“吃馒头”，而且还鼓励学生放手“做馒头”，虽然刚开始学生做的“馒头”味道不怎么样，但这样的教育无疑是一流教育；所谓的落后教育，就只要求和教会学生“吃馒头”，并且还要求学生不能尝试“做馒头”，禁止学生逾越雷池半步，从而符合教育者心目中的“不逾矩”。我们的应试教育实质上就是“吃馒头”教育，我们搞的所谓的素质教育实质上就是“吃花馒头”教育，这也是一种“吃馒头”，只不过是稍微变一点花样罢了。
　　以前一直存在一种流行观点：说我们的基础教育比西方发达国家，特别是比美国要强，学生的基础知识掌握比外国的学生扎实。现在回想起来，即使是这样，不就是我们的学生比美国的学生多吃了几个“馒头”而已，有何值得骄傲的？我们培养的学生，先不说我们的学生是否能“做馒头”，他们有“做馒头”的冲动吗？先进国家的学生，一直在“做馒头”这种教育模式下培养，他们走出校门后发挥出的创造力，自然就不是我们的学生所能比拟的。“吃馒头”教育模式与“做馒头”教育模式，高低立判，这也是中国本土不能培养出诺贝尔自然科学奖的重要原因之一。只要优秀的华人脱离中国传统的“吃馒头”教育，而接受西方“做馒头”的教育，获得诺贝尔自然科学奖就不是梦想，而是活生生的现实，这已经被高锟等好几个华裔诺贝尔自然科学奖得主的经历所实证。
　　我们现在的教育虽然一直在进行所谓的改革，取得了一些所谓的成果，但都没有逃脱“吃馒头”这个范畴。现在更令人焦急的是，不论是中小学教育还是大学教育，课堂教学已经是“死气沉沉”。以笔者为例，第一节课都是要向学生公布电话、邮箱，甚至还特意建立一个供老师学生讨论的QQ群，但每次不论是下课时还是下课后，主动来质疑老师的学生寥寥无几，并且呈逐年递减之趋势。笔者的高中同学，有不少现在不同层次的重点中学当老师，问及他们下课后，是否学生会主动来质疑他们，他们的回答出乎意料的一致：几乎没有！这种局面虽然是意料之外，但也是情理之中的事情。我们仔细想一想，如果学生不来质疑老师，这样的教育难道不是“吃馒头”教育吗？这样的教育不是禁锢人性的教育吗？这样的教育能有前途吗？这样的民族难道会有辉煌的未来？
(XYS20091112)
◇◇新语丝(www.xys.org)(xys4.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys2.dropin.org)◇◇ ]]> http://16626543.qzone.qq.com/blog/1258777336#comment 134218240 Sat, 21 Nov 2009 04:22:16 GMT http://16626543.qzone.qq.com/blog/1258777336 http://16626543.qzone.qq.com/blog/1258777315 www.xys.org)(xys4.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys2.dropin.org)◇◇
　　在中国做医生是光荣的事情吗？
　　——兼谈中国的医生教育
　　作者：天路客
　　这几期新语丝新到资料不少是关于国内医生的猛料，各立场网友都有，有年轻医生也有前辈，索性讨论个彻底，未尝不是件好事。既然由头是“北大医院事件”，那就从北大医院说起。
　　昨天，看到北大第一医院网站一条消息：“特殊”的升旗仪式鼓舞全体北大医院人“挺直脊梁”。继续搜索在搜狐的北大第一医院官方博客看到一条报道：“北大医院是中国人民的医院”为题，2009年11月9日上午7时30分，北京大学第一医院（北大医院）第二住院部东广场人头攒动，花坛前悬挂的条幅醒目、积极、庄重：“安全稳定顾大局，全心全意为患者”；“医学教育再创新，辛勤耕耘扶杏林”。全院上千名职工聚集在这里，一次意义非凡的升旗仪式即将开始！院党政领导班子成员全体出席，升旗仪式由党委副书记、工会主席杨柳教授主持。配有升旗、手按胸口发誓的图片（估计是在宣誓医学生誓言之类）。
　　看到这样轰轰烈烈的场面动静，我的脑子里不由得闪过几个念头：不但敢于丢人，还敢于大张旗鼓的丢人，我不得不怀疑的说，难道在中国做医生是光荣的事情吗？看看上面情景里的那些图片（来自北大第一医院官方博客），人一旦利令智昏就连起码的智商都没有了，简直是有些搞！
　　类似北大医院“熊卓为事件”每天都在全国各地上演着，仅仅是报道出来的就让人目不暇接，还有没报出来的，还有私了了的（我相信这是大多数），还有病人家属忍气吞声投告无门的，大家也都见惯不惯了。发生了事情后，医患双方各执一端，然后就是上法院打官司赔款，最后结果无法就是如此，也闹不出什么新鲜花样，每每看到这样的报道，我就会想起庄子说的“辩无胜”的道理，所谓“彼亦一是非，此亦一是非。……是亦一无穷，非亦一无穷也。”（见《庄子·齐物论》），最后甚至扯到“鸡三足、卵有毛”之类无聊的程度，无非就是双方各执立场：医院方想少赔点，患方想多要点，把活生生的消失的生命变成了金钱的交易，让人心里好不凄凉，感觉这是个冰冷的世界，没有一丝温暖。
　　俗话说，冰冻三尺非一日之寒，旁观或者经历争端之后，大家想过深层次的原因没有？在这里，我不愿意抓住出事的学生说事，也不想讨论是否该事件中上级医生指导失职，甚至我们可以不谈这件事，只谈谈对国内医生群体的的一些看法，纯粹是个人意见，不当之处大家海涵，切勿口诛笔伐。
　　众所周知，由于我国的特殊情况，一个中学生高中毕业以后，如果读了医学院，不管你是山沟里来的也好，大城市来的也好，毕了业，就是医生了，以前连执业医师资格证书都不用考，拿到毕业证也就有了行医资格，“执业制度”也仅仅是近几年的事，一个少不更事的中学生读五年书就可以来操作生命了，且不说在这五年时间里，还要拿出相当的精力来学外语，对于基础差的学生花费的精力就跟多，我曾经写过文章发问“难道中国的大学都是外国语学院吗？”。
　　“美国想要当医生的人在大学学习4年，然后医学院学习4年。在医学院学习的第3，4年就要到临床见习（observationship)。医学院毕业后一般要到医院作住院医3－6年，之后获得主治医的级别。纽约州规定，美国医学院毕业的住院医生只要实习一年就可以申请纽约州的医生执照，而外国医学院毕业的要实习三年后才可以获得纽约州的医生执照。（外国人可能有语言问题和工作环境不熟悉问题。）”（见王澄医生《实习医生能作多少就应该作多少》XYS20091111）
　　在国内这样一种情况下，难免很大一部分学生（事实上，国内很多医学生来自穷困地区，我一直认为这是中国医生群体的一个特色，相对西方国家而言，这个比例显然是高的）的眼界、学识等不尽如人意，虽然他们很刻苦，书读得也好（仅指考试成绩而言、考试成绩高啊，但我不得不说，有些人表现出很不健康的“执著心”，这种“执著心”非常有害），造成的后果就是中国的医学生知识面普遍狭窄，起点并不高，缺少联想能力（联想在科研领域显得尤其重要，没有联想材料，无从联想，眼界只是教科书上那点东西，你还研究个啥呢？）也就是念了几本教科书而已，且相当大一分人读大学前很少读课本以外的书（也许是限于家庭经济条件也许是限于资源不充足），且读了医学院也并非个人兴趣（兴趣很重要，兴趣可以升华为献身、升华为道德），一般是中学班主任推荐、家长认为做医生好（所谓得了病不求人啊）或者是调剂到医学院，很大一部分人基本上是稀里糊涂成了所谓的医生，业前准备充分不足，也前了解也非常有限，只是跳出农门，找个糊口的营生而已。
　　入了大学，不重视科研能力临床能力的提高，不注重方法学（methodology）的学习，不注重检索能力的提高，不重视学习能力的提高，教科书是什么？教科书是已经有定论的成熟的东西，但绝对不是新东西，没有这些能力的提高，就不会自动学习，学不到新东西，在相当程度上也限制了眼界，保守一点估计，我敢说中国的医学生半数以上医学统计学都是不合格的，有的甚至没有学过，甚至不敢选这门课，（但也能毕业，很奇怪），老一点的医生这个比例就更高了，花了几年功夫学习英语，过四六级，到头来不但不会说不会听且看不了专业文献检索不到需要的资料，岂不悲夫也哉。
　　在现代医学迅速发展的同时，我很不幸的看到中国医生的贡献可谓乏善可陈，CT,MRI,PET等等先进仪器哪个有中国医生的贡献或者创意？我没有仔细研究这些仪器的来历，但我知道都是舶来品，都是外国医生或医学相关专业的人们结合当今科技进步与医疗需要搞出来的，在中国的医院是啥情况呢？仪器买来了，不要说会用，说明书都看不懂的情况并非新鲜事，我绝对不是信口雌黄。还有，从国内近些年医学专业研究生入学考试情况及试卷来看，选拔的绝不是最有能力的学生，而是最有能力背书的学生，只要你有死记硬背的功夫考国内的研究生没有问题，书背过了绝对能够考上，但考上了也绝对说明不了水平高，更说明不了医德高，当然，我并没有说死记硬背不好，毕竟这也是一门功夫，记忆力也是治理的一个指标。
　　不追究先天不足，技术不行，知识面狭窄的责任（当然，这责任也也许不该追究到中国医生的头上），对病人好点，讲点良心总可以吧？就“熊卓为事件”这件事来说，显然是缺乏责任心而致，至于是实习“医生”的责任还是上级医生的责任那是他们医院自己内部需要追究的事。不可否认，在中国好医生还是有的，但也不得不说，还有很大一部分是不合格的，不仅是医术、技术的不合格，更是医德良知的不合格，虽然医患关系搞到今天这样的局面不是一方面造成的，但毋庸置疑，患者方面不是矛盾的主要方面。不从自身找原因，像上面一开始提到的情景，医学生誓言念一万遍又有什么用呢？一天念一遍又有什么用呢？据我所知，本科、硕士、博士每次入学起码要宣誓一次“医学生誓言”的，有用吗？不要再流于形式了。“现在经常有一些声音（大多出自中国大大小小医院的医生之口）盲目与美国攀比，羡慕人家待遇好工资高受人尊重，而不像自己就像过街老鼠，但这些人是否凭着良心思考过类似这样一些问题：你业务比人家强吗？你技术比人家高吗？你比人家有良心吗？你比人家更敬业吗？”（见天路客《北大熊卓为老师的事情有更深层次的原因》XYS20091108 ）
　　有些医生本来也是穷苦人出身，相信也受过不少的不公正待遇，可怎么已当了医生就忘了本，变得一点同情心也没有了呢？怎么就变得比一般人还贪得无厌还过分还不讲良心呢？变得把病人当做生财之道具呢？假如你的家人碰上你这样的医生（这种情况不是不可能而是很可能）你也处之泰然吗？（没说到这里都会有人跳出来说我们哪的那点算什么？小头而已，摆脱请不要这么说，别人犯罪不是你犯罪的理由），其实想想也不奇怪，阿扁当初也是穷苦人，中国出了那么多贪官其中很大一部分也曾经是穷苦人。
　　大气候是一个原因，大气候可以使一个人做了坏事不受谴责，且被认为是常态，你不那么做才是奇怪的事情，譬如，国内抗生素应用的世所罕见的混乱局面，处方时只开贵的，只开回扣比例高的药物而不是开安全有效的，处方是不考虑药物经济学（也许根本就不懂），专拣回扣高的药物乱开一气，为了提高所谓设备利用率做不需要的检查（当然也是有回扣的），这与大街上的“奸商”还有何区别？这个行业的神圣表现在哪里？此所谓社会“大染缸”是也；大气候可以毁坏一个人；但个人素养也是一个不容忽视的方面，如果与大气候臭味相投则危害更大；学好很难学坏是很容易的。我不排除有本质上很好的医生，但上行下效，也变得不怎么样了，这还牵扯到家庭环境、家庭教育、个人经历、后天教育等等一系列问题，说起来就复杂了，本文不打算展开讨论。
　　所有这些不尽如人意的事情的发生仅仅是制度原因吗？我看不尽然，目前制度是有问题，且问题不小，但也不要什么都怪到制度身上，自身找原因从来都是解决问题的关键，所谓“身正不怕影子斜”、“苍蝇不听无缝的蛋”，说的还不够清楚吗？
　　制度不完美不是任何行业任何人可以不负责任回避良知的盾牌。
　　2009、11、12
(XYS20091112)
◇◇新语丝(www.xys.org)(xys4.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys2.dropin.org)◇◇ ]]> http://16626543.qzone.qq.com/blog/1258777315#comment 134218240 Sat, 21 Nov 2009 04:21:55 GMT http://16626543.qzone.qq.com/blog/1258777315 http://16626543.qzone.qq.com/blog/1258777274 www.xys.org)(xys4.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys2.dropin.org)◇◇
　　如此“严格准入”法
　　作者：天路客
　　昨天收到一条手机信息：
　　记者10日获悉，针对“北大医院”事件，卫生部将进一步加大对已谁队伍的建设和医师管理，保护人民群众健康。卫生部将继续加大《执业医师法》实施力度，大力做好医师资格考试和医师执业注册管理，加强对医师执业行为的管理，严厉打击违法行医现象。（新华网）
　　看这条消息，通篇罗列方式状语，口号式语言，衙门式累牍，没有一条具有可操作性，什么叫“进一步加大”、“继续加大”、“大力做好”、“严厉打击”？我等愚民实在是理解不了。
　　为什么考一个所谓“医师资格证书”执照比考一个驾驶执照还容易？为什么不从最基本的做起？为什么不从杜绝药物回扣做起？为什么不从不再草菅人命做起？为什么不从缓解医患关系方面切实作一些事情？为什么不呼吁一下行业内的良知？哪怕再小的举动，起码让老百姓看到你们的诚意，老百姓要的是可操作的切实可行的举措，而不是口号式语言，也不是要你们表决心，毕竟时代不同了，不会再轻易买账了。
(XYS20091111)
◇◇新语丝(www.xys.org)(xys4.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys2.dropin.org)◇◇ ]]> http://16626543.qzone.qq.com/blog/1258777274#comment 134218240 Sat, 21 Nov 2009 04:21:14 GMT http://16626543.qzone.qq.com/blog/1258777274 http://16626543.qzone.qq.com/blog/1258777258 www.xys.org)(xys4.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys2.dropin.org)◇◇
　　为年轻医生说几句
　　作者：老医生
　　我是一个老医生，作为过来人，也就是从实习医生到住院医生到主治医生，也做过进修医生，也指导过实习医生，住院医生，主治医生。对北医一院发生的事谈谈看法。
　　众所周知，一个医生培养都是经历我经历过的过程，没有这个过程是不可能培养出合格的好医生。也就是说在培养过程中，实习医生，住院医生是培养医生的必须的，重要的阶段。在这一阶段中实习医生没有处方权利，但是有权利在上级医生指导下作简单的医疗工作，如写病例，作基本的体格检查，作一些最基础的技术，如打针，抽血，手术时，缝皮肤，打打结。住院医生可有处方权利，独立作一些简单的，上级医生认可的医疗工作。至于进修医生不管你在原医院是什么职务的医生，到进修的医院，也必须在进修医院的医生指导下作医疗工作，也没有处方权利，只有进修一段以后，指导医生认为可以独立工作才给处理方权利。这无论是国内，还是国外都是这样进行的。在美国只有是主治医生才有独立行医权利。
　　如上所说，不是只有有行医执照的医生才可以作医疗工作。因此中央台和记者指责实习医生，住院医生是无执照行为是没有道理的。是不负责任的。不然如何培养医生。医生可不是干部，公务员一张嘴巴就可混日子的。
　　那么，发生在病人身上的，手术后的肺梗塞和抢救过程中肝破裂是有问题的。前者说明手术后处理不足，后者是心按压技术不行。如果就这两点追究责任的话也应该首先是上级医生，如主刀的主任。为什么中央台对小人物紧紧不放，帽子很大，而对那位主刀是如此客气，岂不是太不公平了。如果这些都是年轻医生自作主张的，没有经过上级医生的许可，那么是另外的问题，但也是上级医生教育，管理不严格有关。
(XYS20091111)
◇◇新语丝(www.xys.org)(xys4.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys2.dropin.org)◇◇ ]]> http://16626543.qzone.qq.com/blog/1258777258#comment 134218240 Sat, 21 Nov 2009 04:20:58 GMT http://16626543.qzone.qq.com/blog/1258777258 http://16626543.qzone.qq.com/blog/1258777233 www.xys.org)(xys4.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys2.dropin.org)◇◇
　　谁的眼中有梁木——再谈北大医学教授死在北大医院事件
　　作者：少数派
　　今天在网上看到卫生部就北大医院教授死亡事件在新闻发布会上进行了答记者问的报道，也看了新语丝一些网友今天和之前的一些看法。譬如：wenxiagong《从北大教授的医疗纠纷预计中国医疗即将和美国医疗接轨！》 作为卫生部立场一类的代表。虽然这位网友说：“仔细读了记者和病人家属的控告，还有北大医院的辨词”但是，我还是觉得这位网友和其他的一些应该没有看那篇新闻报道。所以，我建议大家还是先看看再发表意见。为此，我也再看了一遍。
　　这件事情终于引起了卫生部的出面，最终还是因为央视的出面。不是说央视就怎么了，只不过是就事论事，至于卫生部的出面总觉得还是政治势力的介入来替自己的人撑腰。挣回面子。
　　这是一个策略，转移视线，“非法行医”的界定。北大医院也谈，卫生部也谈。他们谈的意思就是说否认存在非法行医的问题，因为什么什么规定了，所以不存在“非法行医”问题。看到了吗？没有涉及任何有关事件的具体认定，你放到那个事件里面够不够成非法行医？因为你的那些个规定也都是有条件的，即便有医师资格，也难保不会构成非法行医。不谈具体问题，泛泛而论，混淆视听，这样的事情最终只会是利益部门的博弈，谁的声音大谁就有理，最后的结果就是央视和卫生部各退一步，好好了事。
　　我也相信一些网友不是存心有偏见，但是就像wenxiagong网友的态度，那就认定这个事情是媒体的炒作，非要了北大医院的命，导致医闹粗壮成长，那我就要说他眼里肯定是有梁木的。我也希望卫生部、北大医院对报道中若干案例中披露出来的篡改病历的问题来说说清楚（今天再看一遍发现报道中披露的篡改病历的问题更多）。就那个北大医学教授死亡的病例十多处修改，死亡时间有三种的情况说说明白。
　　再说到医疗纠纷问题，我总认为解决问题的最终主动权还在于医疗机构、卫生管理部门和公共权力部门，如果医闹成为一个推动力的话，那真是很具有讽刺意味的事情。
　　我最终希望，这个不会发展成为部门利益的角力，各方面都去除各自眼中的梁木，包括我自己的，怎么样从这个事情中吸取教训，对这个事业有所推进这样才好。（到这里本来应该结束，再加上一句，请各位看看原始报道再谈好不好。）
(XYS20091111)
◇◇新语丝(www.xys.org)(xys4.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys2.dropin.org)◇◇ ]]> http://16626543.qzone.qq.com/blog/1258777233#comment 134218240 Sat, 21 Nov 2009 04:20:33 GMT http://16626543.qzone.qq.com/blog/1258777233 http://16626543.qzone.qq.com/blog/1258777216 www.xys.org)(xys4.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys2.dropin.org)◇◇
　　实习医生能作多少就应该作多少
　　——和白求恩国际和平医院李小平商榷
　　作者：王澄
　　美国想要当医生的人在大学学习4年，然后医学院学习4年。在医学院学习的第3，4年就要到临床见习（observationship)。医学院毕业后一般要到医院作住院医3－6年，之后获得主治医的级别。纽约州规定，美国医学院毕业的住院医生只要实习一年就可以申请纽约州的医生执照，而外国医学院毕业的要实习三年后才可以获得纽约州的医生执照。（外国人可能有语言问题和工作环境不熟悉问题。）
　　就纽约州的情况来说，美国毕业的住院医生第二年已经是（可以）合法独立工作的医生。这是在他两年见习和一年住院医临床工作之后。
　　尽管有了医生执照，只要是在医院里作住院医，领导你的是该科室的主治医，住院医是主治医的助手，工作能作多少作多少。有两个端点（最高点和最低点）卡住住院医的工作范围，一个端点（最高点）是主治医负全责，出了事都是主治医一个人扛着，所以主治医让住院医做事的时候心里要掂量一下这个住院医能不能顺利完成这个工作。比如下医嘱这样的事，主治医口头交代要住院医去下医嘱，护士执行的时候也要检查一下看看这个新来的住院医写错了没有。另一个端点（最低点）是国家和医院规定的住院医必须在实习期间完成的实际操作任务，作为培养人才的硬性指标。
　　这样，一个住院医的工作范围卡在这二者之间：一定要完成大量的操作才能毕业；操作的难度和量不能让主治医不放心。
　　因为医院里住院医的工作量都是超负荷的，主治医看管不过来，所以在美国医院的住院医通行“大的管小的”，二年级的住院医管一年级的，三年级的管二年级的。（二年级的住院医已经拿到执照）。
　　住院医的培养必须经过大量的操作，特别是写病历，因为病历写错了不会死人，并且几乎每天都有机会被主治医纠正，所以住院医承担了几乎100％的病历书写工作。主治医对住院医的考察中，除了每天工作中谈话，看你工作的态度和质量以外，阅读和（指示）修改住院医的病历是一个非常重要的方面（临床医学是一个“说得很多”的学科）。
　　在教学医院，病历不单单是个“作过什么”的流水帐。作为1.大病历，2.定期总结的内容，3.病情变化和治疗计划改变的记录一般要包括soap。subjective病人主观症状，objective住院医客观体检和放射科/化验结果，assessment诊断和鉴别诊断，plan治疗计划。
　　一个好的住院医生要在“诊断和鉴别诊断”大写特写，有的人会把他读过的文章拷贝放进病历，说明他的诊断或治疗的根据来源。医院里的病历是一个住院医对于某种疾病的临床医学思想的（完整）记录。
　　中国的医生比较差的是鉴别诊断水平，知识量不够大，知识面不够宽。我遇到一位美国内科住院医，他在谈鉴别诊断时谈到这个病如果用外科的办法治疗应当如何如何去作，手术的过程是如何如何，让我十分敬佩（因为我学过外科）。
　　－－－－－－－－－－
　　健康报
　　“非法行医”控告：是大棒还是警示？
　　解放军白求恩国际和平医院质量管理科　 李小平
　　近日央视详尽报道了一北大医学教授的丈夫与律师对死者在北大医院住院治
疗抢救情况提出质疑，其核心直指“北大医院非法行医”且“铁证如山”。这一
提法应该说出乎很多医疗单位和有关管理部门的意外，因为业内普遍认为实习生
参与临床实践是再正常不过的事情。但是，律师与媒体却对这一事件给出“非法
行医”的定性。作为长期从事医疗质量、医疗安全、病历书写管理和规范研究的
医务人员，我想简单谈几点意见。
　　实习生写病历埋藏着医疗安全隐患
　　提到非法行医，大家都会认为是指社会上无照经营的黑诊所。公立医院显然
不会录用无资质的医务人员。我认为，该报道“北大医院非法行医”的提法实际
上触动的是制度、规范、管理等较深层次的问题，也是涉及医疗安全保证的敏感
问题。
　　死者家属和律师指出：“实习期医务人员没有行医资质，但是在医院内给患
者诊治疾病和书写病历。”如果事实成立，它的确违反了执业医师法中“未经医
师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动”的规定。但是，“实习期医务人
员做临床诊治和病历书写工作”却有行业文件支持！
　　2002年，卫生部、国家中医药管理局颁发的《病历书写基本规范》第七条规
定：“实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法
执业的医务人员审阅、修改和签名。”2009年1月1日由卫生部、教育部颁发的
《医学教育临床实践管理暂行规定》规定：“实习医师在带教老师的监督指导下，
可以接触观察患者，询问病史，检查患者体征，查阅患者有关资料，参与分析讨
论患者病情，书写病历及住院患者病程记录，填写各类检查和处置单、医嘱和处
方，对患者实施有关诊疗操作，参加有关手术等。”公立医院都是统一在卫生部
领导下工作，因为有上述两个文件，所以实习期医务人员没有行医资质，但是在
医院内进行临床医疗实践活动一向被冠以“合法”身份。而医疗安全隐患恰恰就
埋在其中。
　　过分强调实习生实践的必要性会伤害患者
　　国内所有承担教学任务的医院，都有大量的实习医生和护士在临床从事医疗
工作。实习医生原本不是医师，他们的身份仍然是学生，传统的提法是将实习期
医务人员在临床工作称为“医学生的临床实践活动”。但是，过分强调学生实习
期间的实践性有很多弊端。
　　第一，实习生不具备基本的工作能力。实习生是刚接受完基础理论教育的学
生，对所有的理论学习还没有融会贯通、全面掌握，无论是诊断、治疗、操作还
是手术，都需要从头开始学习。他们不具备能够给患者安全诊治的水平和能力。
在北大医院3位患者的病历中，律师和患者家属提到的手术后并发症的误诊误治，
患者猝死时非常粗暴的胸外心脏按压抢救手法，患者输液后发生过敏后的处置等，
都说明实习医生做这些工作对患者的治疗安全没有保证。
　　第二，实习生书写的病历质量无法保证。病历书写是医师对患者的工作记录，
如果没有能力做好，又怎么能够写好？国内一些质量管理专家分别对7年制（硕
士）学生、本科学生和已经毕业的医学生书写的病历进行检查，发现各个方面都
普遍存在较多的问题。有数字统计，学生书写病历的不合格率高达19%。这样的
病历不能反映临床真实医疗水平，也不应该作为患者医疗档案保存。
　　第三，实习生的工作安全缺乏有效制约。按照卫生部两个文件精神，要求实
习医生在临床的工作应由代教老师指导和负责。一般情况下，实习医生不对诊治
过程中的问题承担责任，所以在实习生与患者之间，没有明确的责任关系。实习
期间的高流动性使他们很难完整地观察患者住院治疗全过程，初生牛犊不知深浅
会导致很多医疗问题的发生。
　　第四，医院对实习医生工作的代教和管理不能保证。卫生部的两个文件对实
习医生的临床实践工作有一定的要求，但是，由于临床医务人员配置比例不足和
医院整体医疗管理质量等问题，实习医生工作的代教和管理没有到位，出现实习
医生成为日常工作主体的现象也不是不可能。所以，在目前医疗质量管理体制存
在较多问题的情况下，对实习医生过多开“绿灯”，对患者危害甚大。
　　规范医学生临床实践活动势在必行
　　本次我特别对实习医生工作文件的问题提出讨论，是因为上述两个文件的规
定有违执业医师法的规定。执业医师法规定：“国家实行医师执业注册制度；未
经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动；医师实施医疗、预防、保健
措施，签署有关医学证明文件，按规定填写医学文件。”实习医生还没有取得执
业证书，所以不能从事任何具体的临床工作，包括记录病程和书写病历。特别要
强调的是，如果经本医疗机构合法执业的医务人员审查、修改、签名后可以成为
合法的病历资料，就等于允许非执业人员在执业人员指导下从事部分临床医疗工
作。这是不对的，违背了执业医师法。
　　制定任何和医疗管理有关的规范文件都应首先考虑患者就医安全问题。关于
这一点，我们曾多次建议有关部门考虑和改进。因为，随着社会公众和患者维权
意识的提高，所有管理要求和制度的合法性问题迟早会被提出。公立医院是在卫
生行政部门领导监督下工作，具体应该如何做，需要有关部门尽快考虑并解决问
题。
(XYS20091111)
◇◇新语丝(www.xys.org)(xys4.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys2.dropin.org)◇◇ ]]> http://16626543.qzone.qq.com/blog/1258777216#comment 134218240 Sat, 21 Nov 2009 04:20:16 GMT http://16626543.qzone.qq.com/blog/1258777216